平成24年度「情報通信の安心安全な利用の標語」応募フォーム（個人部門）

募集期間：平成２３年１２月１２日（月）～平成２４年２月２９日（水）必着

標語応募における注意事項
● 応募は１回につき１作品のみです。１回で２点以上応募された場合は、無効となります｡
● １人何点でも応募可能です。複数応募する場合には、その分何度も送信してください。
● 「行を揃えるためのスペースの入力」はしないでください。スペースも文字として認識してしまいます。

標語 *	（記入例：大丈夫？　送る情報　再チェック）
郵便番号 *	（記入例：105-0001）
住所 *	選択してください（記入例：港区虎ノ門3-22-1 標語アパート302）
氏名 *	（記入例：安心花子）
フリガナ（カタカナ） *	（記入例：アンシンハナコ）
年齢 *	歳（記入例：12）
職業（又は学校名と学年） *	（記入例：会社員／港区立安心小学校6年生）
性別 *	男性　　　　　女性
電話番号 *	（記入例：03-5403-1090）
メールアドレス	（記入例：hanako24@ansinanzen.co.jp）
その他	今回の「標語募集」をどちらでお知りになりましたか。　募集パンフレット　　　　ホームページ　新聞・雑誌　　　　　　　友人、知人からの紹介　学校　　　　　　　　　　勤務先　その他（）
* 印のついている項目は必ず入力してください。応募は１回につき１作品のみです。ご確認ください。入力が終わりましたら【送信】のボタンを押してください。　　　 ※本内容は暗号化して送信されます。

※応募者の個人情報は、主催者（情報通信における安心安全推進協議会）が管理し、
　標語募集事業運営の目的以外に使用することはありません。